在临床工作中，面对急性脑梗死后，尤其是伴有出血转化等复杂情况下，何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。着实是一个令临床医生感到头疼的问题。
今天就针对我院新收入的两个病例分析一下，急性脑梗死出血转化如何处理？抗栓治疗何时重新启动？
病例一
蒋女士，75岁，2023-03-27突发右侧肢体无力伴言语含糊。03-28头颅CT检查提示：左侧侧脑室旁梗塞，CTA提示：左侧大脑中动脉闭塞。03-29行“颅内动脉支架置入术”。04-10复查CT提示存在左侧额叶脑出血考虑。患者在04-07因病情需要行“气管切开术”。04-11入我院时意识不清，GCS评分2+T+4，ADL评分0分。
病例二
顾先生，64岁，2023-03-21突发右侧肢体无力伴失语，头颅CT:左侧额颞顶枕叶脑梗塞。04-18复查CT：左侧大脑半球梗塞，内新见高密度灶提示出血转化。该患者在03-29心脏超声检查发现二尖瓣毛糙增厚伴后跟部方面中等回声，赘生物待排。外院住院期间反复发热，血培养提示：草绿色链球菌，诊断：感染性心内膜炎。04-25入我院时意识清，GCS评分4+2+5，ADL评分20分（大便控制10分，小便控制10分）。04-30突发快速房颤，给予胺碘酮药物转复。
上述两例患者，都存在大面积脑梗死，存在出血转化。那什么是出血转化呢？为什么会发生出血转化？又如何处理？
定义
脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI表现可以确定的出血性梗死。
分型
依据不同的分型原则，脑梗死后出血转化有不同的分型标准。
目前应用最广泛的分型是欧洲急性卒中协作研究的ECASS分型，其根据脑CT表现将HT分为出血性脑梗死（hemorrhagic infarction, HI）和脑实质出血（parenchymal hemorrhage, PH）,HI和PH又分别分两个亚型：沿梗死边缘小点状出血的HI1型；梗死区内片状无占位效应出血的HI2型；有血肿形成,占位效应轻,小于梗死面积30%为PH1型；血肿超过梗死面积30%,有明显占位效应以及远离梗死区的出血为PH2型。
生理机制
1）缺血损伤：脑梗死后缺血使内皮细胞损伤和基底节膜降解，导致神经血管单元功能和结构破坏，血液内成分逐渐渗出，从而导致出血转化。
2）再灌注损伤：脑血管栓子脱落、溶解或因远端血管麻痹后扩张，随血流移向血管远端，在血压的作用下破裂出血而形成出血转化。
3）凝血功能紊乱：溶栓、抗凝、抗血小板等药物的使用，可致凝血因子功能异常或血小板减少而增加出血转化的风险。
4）血脑屏障破坏：脑梗死后氧化应激反应、炎性反应和血管反应的激活释放一系列炎性因子等破坏血脑屏障致出血转化发生；缺血后细胞外基质蛋白溶解酶的激活可降解细胞外基质，破坏内皮细胞之间的紧密连接，导致血脑屏障破坏，导致出血转化的发生。
出血转化的处理
症状性出血转化的处理
a) 药物治疗
i. 溶栓后症状性出血转化 24小时内出血转化管理：停用rt-PA，急查头颅CT、检测凝血功能，必要时冷沉淀、纤维蛋白原及抗纤维蛋白溶解剂
ii. 抗栓后症状性出血转化停用抗栓药物。对抗血小板引起的出血可输注血小板，但对氯吡格雷效果不明显；对华法林引起的出血，应用VitK、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物；对新型抗凝药引起的出血，评估可调节的危险因素，可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆等。
b) 手术治疗
不作为症状性出血转化的常规治疗手段，外科治疗的目的在于解除占位效应和恶性脑水肿等引起的机械压迫，术前纠正凝血障碍，充分评估出血风险。
无症状性出血转化
是否需要停用抗栓和rt-PA有待进一步研究。目前尚缺乏高质量研究证据指导出血转化后重新启动抗栓治疗的最佳时间，相关指南的推荐意见也不统一。
1) 美国脑出血指南认为抗凝治疗在脑出血后至少4周重启可能是安全的，必要时抗血小板单药治疗可以在脑出血后数天启动，但时间不明确。
2) 美国脑卒中二级预防指南2014版推荐对于出血转化患者，抗凝治疗的时间推迟到脑梗死发病后14d后。
3) 美国2018版《急性缺血性脑卒中早期管理指南》认为根据具体临床评估的结果，出血转化的患者可以考虑启动或继续使用抗血小板或抗凝治疗。
4) 我国指南推荐需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d到数周后开始抗栓治疗，对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
（资料来源：中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019）
上述病例1属于PH2型，入院后复查颅脑CT，血肿无增大，渐吸收。患者大面积脑梗死伴支架置入，ABCD2评分：7分，属于卒中的高危人群，按照指南要求需双抗3个月疗程。但该患者发生急性脑梗死后10天行气管切开术，双抗存在加重出血风险，为避免支架堵塞可能，权衡利弊，评估后开始阿司匹林肠溶片100mg，进行脑梗死的二级预防。经过一个月的综合康复治疗，意识已转清，可自发睁眼，有遵嘱动作。
病例2属于HI2型，大面积脑梗死，伴散在片状出血，无占位效应。但因存在房颤，HAS-BLED评分：2分。考虑心源性栓塞性脑梗死，给予低分子肝素0.4ml，皮下注射，预防性抗凝治疗。患者病情稳定，颅内无再出血发生。
究竟何时重启抗栓治疗，根据目前的诊疗指南及共识，笔者认为还是要根据具体临床评估的结果。对于无症状性的、散在的出血转化，可以不停用抗栓药物。
专家门诊：每周二上午8:30—11:30
杭州朗和银江护理院上城区6700元/月起
杭州信悦88上城区7000元/月起
中天·绿城大爱天下医养中心西湖区4500元/月起
杭州御湘湖未来医院萧山区5000元/月起
杭州明州姑娘桥康复医院 萧山区4000元/月起
杭州愿望树养老院上城区4000元/月起
杭州萧山海月护理院萧山区4000元/月起
邻嘉康复护理院上城区4000元/月起
乐龄家护理中心拱墅区2500元/月起
杭州瑞和护理院上城区3000元/月起
