浙江省人民医院康复医学科脑损伤后气管切开患者的吞咽功能康复

2022-06-15 17:44:48 作者：康养帮来源：康养帮点击

浙江省人民医院康复科

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吞咽是人类赖以维持生命的活动之一。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等吞咽器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现，是脑损伤患者常见的并发症。

吞咽障碍会导致脱水、吸入性肺炎、营养不良等严重并发症，使得患者病情复杂化、延长住院时间、严重时危及生命。

图1：正常吞咽过程

脑损伤后气管切开

气管切开作为挽救脑损伤患者生命的常见急救方法，会增加和加重脑损伤患者吞咽障碍的发生率和严重程度。

研究报道，脑损伤后气管切开患者中吞咽障碍的发生率高达30%-68%，主要表现为会厌反折不全（48%）、咽部残留（32%）、渗漏（33%）和误吸（28%）。

No.1

气管切开引起吞咽障碍的原因

①舌骨喉复合体上抬和前移减小：气管套管的锚定、气囊充气压迫影响舌骨喉复合体的上抬与前移，导致吞咽时会厌反折不全、环咽肌开放不全，但近几年有研究表明，患者拔管后的舌骨移动距离与拔管前无显著差异。因此，此原因仍待考证。

②声门下压下降：气管切开导致通过上呼吸道的气流减少，声门下压力下降，无法激活声门下感受器，导致吞咽时声带闭合时间缩短或闭合不全，影响喉防御反射、破坏吞咽-呼吸协调性（吞咽呼吸模式由原本的“呼气吸气末-吞咽-呼气”变为“呼气吸气末-吞咽-吸气”）。

③咽喉部敏感性下降：气流对上呼吸道的刺激减少，导致咽喉部敏感性下降，影响吞咽反射和咳嗽反射；

④吞咽相关肌群废用性萎缩：由于气管切开患者误吸风险高，是造成肺部感染的主要原因，因此临床上一般主张气管切开患者应同时置入鼻饲管给予营养支持，待拔除气管切开套管后再考虑经口进食，但长期的鼻饲饮食，会导致吞咽相关肌群废用性萎缩。

图2：气管切开前(A)和切开后（B）的气流示意图

No.2

脑损伤后气管切开患者早期进行

吞咽评估及治疗的必要性和重要性

①长期气管切开置管易造成感染、出血、气道狭窄、气管食管瘘等多种并发症，因此应尽早拔管。大量研究已表明，早期吞咽功能训练可缩短气管切开患者拔管时间、提高拔管成功率，主要和吞咽功能训练改善口腔和气道分泌物的产生和处理、P物质的增加（P物质是与促进吞咽有关的一种神经肽，已被证实能增强吞咽和咳嗽反射）等有关。

②摄食训练可促进胃肠消化液分泌，改善患者消化功能和营养状态。

③若待患者拔除气管切开套管后，再干预吞咽障碍，则会错过吞咽功能康复的最佳时期。研究表明，吞咽功能受损后3个月内改善最明显，主要恢复阶段在6个月内，1年以后则改善较小。

④吞咽是人类赖以生存的最基本生理活动之一，并具有一定的社会属性，吞咽功能的恢复可提高患者的日常生活能力、改善患者及家属的心理状态。

因此，有必要早期评估脑损伤后气管切开患者的吞咽功能并实施相应的治疗方案。

脑损伤后气管切开患者的吞咽评估

图3：气管切开患者吞咽功能评估要点

No.1

床旁筛查

①吞咽注水试验（swallowing provocation test, SPT）：又称简易吞咽诱发试验，可用于意识障碍患者。操作步骤：患者床头抬高30°，将无菌乳胶吸痰管连接注射器后经鼻腔插入至咽部（长度约12-15cm），检查者将食指和中指置于患者舌骨和甲状软骨处，分别注入常温水0.4ml（第一步）、2ml（第二部），另一检查者用秒表记录吞咽动作产生的潜伏时间。结果：潜伏时间＜3s为阴性，吞咽正常；潜伏时间＞3s为阳性，吞咽异常。注意：如有呛咳立即停止，及时吸痰。

图4：吞咽注水试验示意图

②反复唾液吞咽测试（Repetitive Saliva Swallowing Test，RSST）：简单易行、风险小、特异性高，但敏感性低，易造成漏诊，不适宜单独使用。操作步骤：患者坐位或半卧位（＞30°），检查者将食指和中指置于患者舌骨和甲状软骨处，嘱患者做快速反复吞咽动作，观察30s内吞咽次数（即舌骨和甲状软骨越过手指的次数）。结果：60岁以上患者＞3次为正常；60岁以下患者＞5次为正常。注意：若患者口腔干燥无法吞咽，可在舌面上注入约1ml水后再进行检查。

③洼田饮水试验（Water Swallow Test，WST）：临床中最常用的吞咽筛查法，但对气管切开患者而言，测试过程中误吸风险高，适用性较差。操作步骤：嘱患者戴好脉搏血氧饱和度监测仪后，先喝2-3勺水，若无异常或不适，嘱患者坐位，令其“像平常一样喝下”30ml常温水，观察并记录脉搏、血氧饱和度及以下情况。

④染色测试 (dye test)：可以简单快速、准确判断气管切开患者是否存在误吸。操作步骤：将蓝色食用色素与常温水按1g : 50ml的比例调配好，加入增稠剂配制成不同稠度的食物（可按容积-黏度吞咽测试-中国版（volume viscosity swallow test-chinese version，VVST-CV）试验配制）。嘱患者坐位或半卧位（＞30°），予吸除痰液及唾液后，按VVST-CV食物次序要求进食，吞咽后刺激患者咳嗽，观察有无蓝色食物咳出或用吸痰管吸出，过程中监测心率和血氧饱和度。结果：咳出或吸痰管吸出蓝色食物为阳性，存在误吸。

图5 蓝色食用色素

No.2

临床评估

①口颜面功能评估：包括下颌、唇、颊、舌、软腭、喉的运动功能及相关反射的检查。

②VVST-CV：结合染色试验进行，观察并记录以下情况，伴有相应指标表现，标“+”，不伴有标“-”，未进行则标“/”。

③标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）：18-46分，分值越高，吞咽功能越差

④渗漏误吸量表（Penetration Aspiration Scale，PAS）：用于电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和纤维内镜吞咽功能检查（flexible endoscopic examination of swallowing study，FEES）检查过程中评估患者是否存在渗漏误吸及其严重程度，观察并记录以下情况。

No.3

仪器评估

①电视透视吞咽功能检查（VFSS）：目前临床上评估吞咽障碍的“金标准”。患者吞咽不同稠度的钡剂，在X线透视下，对口、咽、喉、食管的吞咽运动进行造影，观察、分析患者吞咽障碍的原因、部位、程度和代偿情况、有无渗漏误吸等，也是临床上制定治疗方案和观察疗效的依据。VFSS可以量化分析脑卒中后吞咽障碍的严重程度。但因其是放射性检查，具有一定的电离辐射，且需要将患者转运至放射科，因此在临床应用中受到一定的限制。

视频1：VFSS—误吸

②纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：是评估气管切开患者吞咽障碍的首选方法，可用于评价气管切开合并吞咽障碍患者是否具备拔除气管套管指征（图5）。与VFSS在评估喉部渗漏、误吸及吞咽后残留等方面具有高度一致性。与VFSS 相比，FEES没有电离辐射、可在床旁检查、可用于疾病急性期和无法配合的患者，且对残留物的检出率具有较高的灵敏度。其局限性在于无法显示口腔期及食管期的吞咽状态。

视频2：FEES-咽部分泌物

图6：FEES下喉后面观

图7：基于FEES的气管切开合并吞咽障碍患者的拔管策略

③表面肌电图（surface electromyogram，sEMG）：sEMG 检查是通过采集吞咽相关肌肉活动时的肌电信号，对神经肌肉功能做定量和定性分析，同时还可以推测神经肌肉的病变特性。

关于脑损伤后气管切开患者的吞咽治疗将在下期推送，敬请期待！

团队简介

浙江省人民医院康复医学科吞咽障碍治疗团队在此方面经过多年的经验积累和沉淀，已形成了一套系统化、规范化的吞咽障碍评估与治疗方案，并拥有一系列用于评估与治疗的先进仪器设备，电视透视吞咽功能检查（VFSS）、纤维内镜吞咽功能检查（FEES）、超声仪器检查、Vocastim吞咽言语诊断治疗仪、VitalStim 低频神经肌肉电刺激治疗仪、经颅磁刺激治疗仪、经颅直流电刺激治疗仪、表面肌电生物反馈治疗仪等，可为吞咽障碍患者提供优质、个性化的康复治疗方案，有效预防营养不良，降低误吸风险，帮助气管切开合并吞咽障碍患者尽快拔除“双管”，再次品味舌尖上的美味。

吞咽康复治疗师在为患者进行康复训练

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