讲师介绍
奥克斯医疗集团首席重症康复专家、浙江明州康复医院医疗副院长、原浙江省医学会重症医学分会副主任委员、原杭州市医学会重症医学分会主委、华东地区危重病急救医学专业协作委员会常委、浙江省医学会物理医学与康复学分会重症康复学组组长。重症和儿童重症康复学科带头人。主编完成【危重症脏器支持与护理】【危重症临床监测与处置】和【高危孕产妇重症监测与治疗】等著作，均由人民卫生出版社出版。领衘编写浙江省重症康复专家共识，倡导组织多学科团队（MDT）参与康复计划实施，促进患者更好恢复。获杭州市德技双馨名医师称号和第四届中国医师奖。
刘长文
主任医师
研究生导师
前言
ICU对危重症的处理结局历来强调死亡率，但产生的大量慢性危重症患者并没有成熟的治疗经验，ICU幸存着给世界范围内卫生系统带来了很多问题，目前，在美国每年有400万~700万人次入住ICU，这些患者中大部分可存活，但幸存者中有10~15%进展为慢性危重症（Chronic critical illness CCI），CCI的特点是持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气（PMV）的综合症和肾脏透析治疗（RRT）。
目前 每年美国有10万人需PMV，这一数据会随着老龄和重症治疗需求增加而上升。这些患者消耗大量医疗资源，并且出院后有较高的死亡率和发病率，因此美国医院和卫生系统对危重症恢复阶段，但仍有持续脏器衰竭需继续治疗患者开发出ICU的替代方案，包括降阶梯式单元，能够提供呼吸机支持（MV）或肾脏替代治疗（RRT）的专业治疗设施如专业护理医院（SNFs），它可以提供比传统医院更高强度的治疗,但不具备ICU的所有功能,许多患者接受了气管切开和胃造屡置管。
在美国长期急性治疗(Long-term acute treatment LTAC)是ICU的一种替代方式(Esklid MA,2007)，美国的LTACs最初在20世纪50年代作为专门的结核病医院存在,最近才转型为一般性重症治疗康复医院。美国政府严格将LTACs定义为长期急性治疗医院,在这里患者平均停留时间≥25天,可准确的定义LTACs是专门为CCI患者设计的病房,这意味着可以在亚重症监护背景下提供ICU病房的所有服务,因为他们明确地不治疗急性危重病外,对长期使用呼吸机支持慢性危重症患者可提供定期运动疗法(physical therapy PT)和作业治疗(Occupational Therapy OT)，部分患者接受了高压氧(HBO)等治疗,还可通过多学科团队(MDT),规范撤机和早期活动来改善预后,这些方法己证明可改善ICU患者住院时间和预后(Schcihorm DI 2007)。
PMW定义
PMV的定义取决于定义它的监管机构，或在该领域发表的相关文献。作为前瞻性流行病学研究的起点和纳入随机对照试验的患者，统一和广泛接受的定义也是必不可少的。一个统一的定义对于解释文献、分析结果数据(包括基准)、指导管理决策(包括护理地点)和影响报销方案也是必不可少的。
临床上较多采用机械通气> 14天、2 2天或29天，或者ICU后需要机械通气支持。应用最广泛的定义属医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)诊断相关组(DRGs)的患者，PMV定义为连续 21的需求机械通气,每天>6h / d。在美国大多数患者转到LTAC医院接受机械通气。
机械通气（MV）脱机分类：
在ICU单次或多次间断脱离尝试是患者脱离MV过程的一部分，这一过程约占MV总时间的40%。在过去的二十年内积累的证据强调，对患者的自主呼吸功能进行每日系统评估可以帮助减少MV通气时间，并且可以不需要逐渐、糸统地减少通气支持，同时镇静管理己经成为任何旨在测试自主呼吸功能策略的关键因素。
容易脱机：患者经过第一次SBT后（并且通常为拔管）成功的脱离呼吸机。
困难脱机：患者未能经过第一次SBT，并且需多达3次SBT或从第一次尝试到成功拔管长至7天。
延迟脱机：需多达3次SBT或与呼吸机脱离超过7天。
CCI患者适应延迟脱机的绝大多数，这一亚群患者通常需要长期呯吸机支持，因此促进了专业脱机单元（SWUs)和LTACs.的发展（Schcinhorn DJ et al chest 1977）。
美国全国呼吸治疗指导协会(NAMDRC)建议脱机规范流程：PMW定义
在呼吸机护理/脱机方面有经验的医师、住院医师和执业医师多学科团队的模式，每周评估患者每日的治疗计划(最佳实践模式、标准命令)，批准、制定并监控非医师护理方案。
1、临床病例管理：在PMV中有经验的医生/护士领导多学科会议，确保团队成员之间的沟通和解决纠纷，确保计划的实施，确保政策和程序的一致性，监督协议的遵守。
2、营养支持：注册营养师初始和随访评估目标设定，(如，从肠外营养过渡到肠内营养，肠内和口服喂养，优化能量和蛋白质输送，量身定制的容量敏感性和器官功能障碍(如，充血性心力衰竭，肾脏，肝脏疾病，糖尿病，液体和电解质平衡)。及时进行实验室检测。
3、床边护理：注册护士、执业护士、助理经验与呼吸机患者交叉训练呼吸护理从业人员(如吸入技术,机械通风意识)病人和家庭教育坚持培训政策和程序精心护理和关注协议涉及气管造口护理,留置,喂食管,以及膀胱导管与其他团队成员良好的沟通。
3、呼吸治疗：注册治疗师对所有设备/程序的使用能力(如，吸入，气雾剂治疗，有创和无创机械通气，气道护理)患者评估:判断呼吸困难，舒适，焦虑。根据与患者和护理团队沟通的协议进行脱机管理。
4、药剂师：在老年用药剂量方面有经验的注册药剂师，审查药物概况和尽量减少过度使用镇静剂，尽量病人，家庭，员工教育的参与。
5、康复服务：理疗师肢体训练、步行、全肌群训练、呼吸肌肉训练、职业理疗师日常生活活动、言语理疗师吞咽评估和治疗早期使用交流工具进行教学。
6、心理服务：专业人员(心理学家/精神病学家)对患者和家庭评估焦虑，同时与老年缓和医疗机构方面咨询服务。
长期急性治疗医院（LTAC)的成本和临床有效性:
支付PMV或任何医疗状况的费用由付款人选择的方法决定。美国联邦医疗保险在1983年采纳了预期支付方法的概念(DRGs)，并在接下来的20年里向短期急性治疗医院(STAC)、SNFs、住院病人康复设施(IRFs)、LTAC医院和精神病医院推出了预期支付系统(PPS)。
对相似的病人向所有医院支付相同的费用，让平均定律平衡病人的差异。使医院知道他们将得到多少钱，付款人(如医疗保险)可以相对容易地预测付款和编制预测，决策者可以通过改变基本比率和/或DRG权重来调整所有患者的支付。为了与政策目标保持一致，医疗提供者一直有动力降低医疗费用。
STAC医院大部分需要PMV的病人均在ICU,自1983年以来一直在PPS之下。虽然最初在经济上很痛苦，但医疗和医院做法的调整（不能适应的科室关闭或合并到具有更精简的成本结构或更有利的患者群体的系统中的医院）以及社区资源的开发(允许提前出院和缩短住院时间)使PPS在大多数STAC医院可行。
2005年对STAC和LTAC医院的DRG报销(美元)
DRGs 诊断 STAC预付款 平均天数 LTAC预付款 平均天数 |
呼吸系统诊断与通气支持 17.981 8.0 77.405 34.2 |
气管切开术与机械通气> 96 h 99.646 38.7 129.539 56 需大手术室过程 |
气管切开术与机械通气> 96 h 59.806 27.5 108.057 45.0 诊断无大手术 |
气管切开术与机械通气>96 h 除了脸部，头部，和颈部的诊断 83.411 34.2 118.348 55.7 |
除了少数例外，LTAC DRG系统使用与STAC医院相同的DRG，尽管每个DRG有不同的报销权重、在过去的十年里，LTAC设施的数量和LTAC的支出有了实质性的增长。
1997~2006年患者由ICU转入LTACs的人数增加了三倍，LTACs从192个增加到408个，患者从13732人增加到40352人(Kahu JM 2010)医疗保险的LTAC费用从1993年的3.98亿美元增加到2004年的31亿美元。与传统ICU相比，LTACs可以通过减少MV的总时间提高医疗效率，LTACs可通过减少人员配置，照顾大量机械通气患者，创造范围和规模经济，从而使每天的费用比ICU明显降低。
有数据表明LTAC通过使用多学科团队（MDT）、规范化撤机和早期活动来改善预后，这些方法己证明可改善ICU住院时间较短的病人预后，同时也注意到LTAC可减少昂贵的ICU日消费，缩短住院时间，提高效率。
我院建HDU实践体会:
我院2016年7月建立重症康复（HDU）病房，主要针对ICU部分危重病人,如脑复苏、重型颅脑损伤、重症脑卒中、长期呯吸机支持的呼吸衰竭患者、高位脊髓损伤和ICU获得性肌无力等患者的治疗。根据疾病的不同特点，采用多学科团队（MDT）参与制定康复计划,并由医生、治疗师和护士等协调进行,此外，还对陪护和家属进行有关的健康教育。我们在HDU硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，如HBO舱,多功能站立床,运动踏车,减重体力训练设备等,对医生、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。
建立重症康复为主的HDU四年多来收治上述病例1000余例，30%可完全恢复，重返工作岗位，70%功能得到明显改善，脱机成功率达85%以上，带呯吸机早期高压氧治疗千余次未发生一例重大舱内并发症，我们更强调重症康复应以疾病为中心，MDT的模式更有利患者早期康复， 我们在省内率先制定出重症康复集束化治疗方案和重症康复（HDU）管理质量评价标准
我院筹建呼吸机脱机中心
2022年我院在HDU管理的基础上,筹建呼吸机脱机中心,在重症康复领域，心肺康复是其中一个重要的分枝，而针对心肺康复的呼吸机脱机治疗更是重中之重。相比国外，我国在此领域起步较晚，传统ICU往往全封闭、无时差，患者卧床时视野受限且治疗环境嘈杂。
在这种较差的体验中，患者心理上也产生了巨大的恐惧感和孤独感，同时极易产生各种并发症状。全新的呼吸机脱机中心，围绕患者需求打造全新的场景,让亲人陪伴左右，带呼吸机可进行高压氧治疗，床边踏车和站立床煆练。让病人带呼吸机走出病房，从各个环节上改善患者体验，力求让患者在身体、心理上同时得到康复。随着物联网医疗服务的发展，实现ICU、重症康复病房（HDU）心电监护仪和呼吸机的互联，并在院内完成跨楼层和院内活动场所的互联，让重症康复患者时时在医护人员的监控下将成为可能。
杭州丹青江南康复医院拱墅区3000元/月起
浙江省人民医院康复科拱墅区7000元/月起
杭州朗和银江护理院上城区6700元/月起
浙江省人民医院望江山院区西湖区7000元/月起
杭州信悦88上城区7000元/月起
杭州圣德嘉誉护理院上城区5000元/月起
杭州澳医博护理院拱墅区3500元/月起
浙江大学康复医院临平区4000元/月起
杭州城健医院上城区3800元/月起
杭州邻嘉康复护理院上城区4000元/月起
