会 | 诊 | 治
现场只为“取证”
首先，进行的是询问病史、查体环节。这一“环节”是现场勘察旨在收集“证据”(蛛丝马迹)，尽管“信息碎片化”，但务求保证“真实性、客观性”。
陈跃主任注意到陈爷爷的右手指甲盖“混浊”——失去光泽(银屑病甲）。后查看他的双侧胫骨前皮肤，有红斑、皮肤色素“脱失”。皮肤是“内脏之窗”，由此怀疑其内脏“有问题”。
追问老人家，发现他有“过敏性鼻炎”史——吸入“柳絮、花粉”类会剧烈咳嗽、喘息。熊主任一直纳闷患者的肺CT所见:①双侧肺门淋巴结对称性肿大;②双肺野有散在“小结节”;③纵膈窗有见淋巴结数目增多，这就是传说中的“肺结节病”(一种肺肉芽肿病变)。
难在“构建思路”
而后，进入“第二程序”——构建“思路”。证据已“呈现”一地(散乱状态)，能否将其“有机组织起来”，形成支持诊断的完整“证据链”?
熊主任查阅电脑后补充道:陈爷爷的IgA、lgG高于正常值，ANA(抗核抗体)阳性。至此，陈爷爷的整个“病情思路”已“浮出水面”。患者之所以“瘦骨嶙峋、反复咳嗽、咳痰”，皆因“吞咽功能障碍”→呛咳、误吸→进食心理障碍→PEM(蛋白质-热卡不足性营养不良）。
答案“呼之欲出”
在一病区，还住着一位曾经也营养不良的96岁钟爷爷。他刚入院时也是“瘦骨嶙峋”，反呛、吞咽困难。由于不愿多进食(怕呛)，导致重度营养不良……
后来经取证和构建思路，弄清楚了患者是一位过敏体质者：其大脑半球有“多发性硬化症”(一种中枢神经系统的自身免疫病)→双侧型“假性球麻痹”，迄今仍“婉拒”鼻胃管。
回归至本文陈爷爷的病情，其“吞咽困难”的背后是“球麻痹”。“球麻痹”背后的病因则可“上溯”至中枢神经系统的“自身免疫病变”。
①客观的“银屑病甲”;
②自述的“过敏性鼻炎”史;
③之前的ANA(+)和肺CT所见。
Q
4好高骛远，难成“硬技”
在“风湿免疫大背景”下审视陈爷爷的肺CT、肺结节所见，“思路”很丝滑地“串起”了第一环节的散乱“碎片化证据”，答案已“呼之欲出”。这是一次完美的“逻辑演绎”，前后用时不过15分钟时间。
我们常讲，目力到达不了的地方，“想象力”可以到达。陈跃主任再添一句，AI想不到的地方，人脑可以抵达!
“思路”这东西，看似有点天马行空、飘忽不定，但它来自于大量的平凡实践，是一种基于高质量实践的第六感觉(直觉)。陈跃主任认为，技能的“铸就”不是靠“流动”，而是靠“扎根”——“钉”在病房里，管好自己的病床，久久为功。若是站这山望那山高，则永无“登顶的一天”!
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