杭州文仲中医医院【官方动态】细品“脑梗”与“免疫性痴呆”差别

2024-08-06 10:46:27 点击

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2024年7月25日上午，陈跃主任参加了杭州文仲中医医院一病区的集体查房活动。当天查房团队加入了熟悉心脑血管病、做过ICU工作的小祝医生，他7月24日接诊了一位61岁患“认知功能减退”的贾先生。

据贾先生前期李女士透露，其智力水平早在6年前就“不行了”。且患者曾在别院做过“脑力残疾鉴定”，为“三级”。此外，患者还伴有高血压和糖尿病。但患者日常血糖控制尚可，空腹血糖<7mmol/L，进食水果后也不只过12mmol/L。因贾先生“痴呆”得太早了，他的病因成为查房时讨论的焦点。

早发性痴呆的谜团

关于贾先生的早发型痴呆，小祝医生初步怀疑为脑梗所致，而陈跃主任与洪主治则敏锐地注意到了风湿免疫性疾病与早发性痴呆之间的潜在联系。

当前，杭州文仲中医医院内，正住着几位因风湿免疫病提前步入痴呆的患者——如干燥综合征的方女士、成人斯蒂尔病的钱先生及白癜风的张奶奶，他们的病例为这一假设提供了有力支持。

低密度灶≠脑梗

陈跃主任指出，人的大脑由4根动脉(2条颈内动脉+2条椎动脉)向颅内脑组织供血，它们在脑底共同构成著名的“威利斯环”，尽最大努力确保脑组织供血。

脑梗就是“脑卒中”，是指某一根脑动脉供血中断，因而主要影响的是“局部(一侧偏胜型，不对称的意思)，而非“全脑”受损。“痴呆”属于“弥漫性”病变。“脑梗”相较于“免疫性脑炎”，前者系“局部性”，后者属“弥漫性”。仔细品味这两者的“细微差别”，就能鉴别出“缺血性痴呆”(高龄性)与“免疫性痴呆(早老性)的区别。

病史、体征与“裸诊”

要形成“缺血性痴呆“，需要时间的积累——依次破坏4条动脉;而“免疫性痴呆”的本质是血清中的“自身抗体”攻击大脑皮层+海马体的“锥体细胞”，一次性就能“无一遗漏”地损害上述细胞，故“效率高”→早老性。

由于当今医保政策所限，尚不能“放开手脚”查抗核抗体(ANAS)和“淋巴细胞亚群(TBNK)，故陈跃主任只能“赤手空卷”——以病史、体征来“裸诊”这例“早老性痴呆”。

陈跃主任观察到贾先生“皮肤、关节”有异常征象：①双手小指变形;②左眶下皮炎;③左膝“硬皮病(见下图)。并结合家族史——患者母亲生前有“痴呆”，患者姐姐有“乳腺结节→癌变”史，凭借过往的诊断经验综合判断，初步诊断贾先生为自身免疫性痴呆。

下一步，将补充检查患者的脑CT、肺CT和尿敏感蛋白测定。若上述检查有异，则先修改入院诊断，后再“名正言顺”地测查相关的“血清免疫学”指标，最终“敲定”自免性痴呆的诊断。

细品“偏胜”与“弥漫”

部分医生及"非神经专业的专家”一看见“脑CT”上有“低密度灶”，就会"一口咬定”这是“脑梗”。其实“非也”，如上所述，要“同时损伤4条动脉”(分属于前组血管、后组血管，不易同时受累)而导致“全脑性症状”，并非短期内(一次性)可做到。一侧“偏瘫”易，双侧“偏瘫”难；一侧“球麻痹”易，双侧“球麻痹”难。

相比之下，风湿免疫性疾病如免疫性脑炎则能迅速且广泛地影响大脑功能，展现出与脑梗截然不同的病理特征。这就如同“肾盂肾炎(一侧性，感染性)与“肾小球肾炎”(双侧性、免疫性)的区别一样。

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